致（监理机构）：

      根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写）            元（小写         元），请贵方审核。

退还质量保证金已具备的

条件

□于          年   月   日签发合同工程完工证书

□于          年   月   日签发缺陷责任期终止证书

□

质量保证金

退还金额

质量保证金总

金额                       

  仟  佰  拾  万  仟  佰  拾  元（小写：）

已退还金额

  仟  佰  拾  万  仟  佰  拾  元（小写：   ）

尚应扣留金额                     

仟  佰  拾  万  仟  佰  拾  元（小写：     ）

扣留的原因：

□ 施工合同约定

□未完工程或缺陷

□

应退还金额

仟  佰  拾  万  仟  佰  拾  元（小写：    ）

                              承包人：（现场机构名称及盖章）

                              项目经理：（签名）

                              日    期：     年   月   日

  监理机构审核后将另行签发。                       

                                             监理机构：（名称及盖章）

                                             签收人：（签名）                                        

                                             日　期：      年    月    日