致（监理机构）：

我方于     年    月    日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：

1、                    ；2、                 ；3、                  。

经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。

序号

原材料/中间产品名称

原材料/中间产品来源地

原材料/中间产品规格

用途

本批原材料/中间产品数量

承包人试验

试样

来源

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

1

2

3

4

附件：1、质量证明文件

      2、进场原材料/中间产品外观验收检查表

      3、检验报告

        承 包 人：（现场机构名称及盖章）

　　　　　                                        项目经理：（签名）

　　　　　                                        日    期：       年    月    日

审查意见：

□ 同意进场使用

□ 不同意进场使用

理由：

                                                  监 理 机构：（名称及盖章）

                                                  监理工程师：（签名）

                                                   日     期：      年    月    日